درخواست عضویت در ائتلاف کاندیداهای مستقل سراسر کشور، ویژه نامزدهای «مستقل» دوازدهمین دوره انتخابات مجلس شورای اسلامی (کاندیداهای غیروابسته به منابع قدرت و ثروت، بدون تعلق جناحی و دارای اندیشه و رأی مستقل) تعریف شده است.

تکمیل این فرم به منظور ارتباط گیری دبیرخانه مرکزی ائتلاف با داوطلبان دوازدهمین دوره انتخابات مجلس شورای اسلامی است و عضویت قطعی در «ائتلاف کاندیداهای مستقل سراسر کشور» منوط به سیر فرآیند ثبت نام و تأیید نهایی شورای مرکزی ائتلاف خواهد بود.